OFTALMOLOGÍA INFANTIL (V) ESTRABISMO

ESTRABISMO

El estrabismo es un trastorno ocular que consiste en una descoordinación de los ojos que provoca que uno de ellos se desvía y no es capaz de enfocar al mismo punto que el otro, al mismo tiempo. Esta alteración de la motilidad visual es muy frecuente en niños (afecta al 2-5% de la población preescolar). La posición del ojo no dominante o estrábico define varios tipos de estrabismo; así, si este ojo se desvía hacia una posición interna al centro óptico se conoce como estrabismo convergente, si la desviación es externa estrabismo divergente, y si es superior o inferior se denomina estrabismo vertical.

El estrabismo puede ser constante, o aparecer de forma intermitente y solo bajo determinadas circunstancias, como cuando el paciente se encuentra cansado o nervioso, o se siente enfermo, o relacionado con la distancia a la que necesita enfocar los objetos.

Se distinguen también dos tipos de estrabismo según la preferencia o no por un ojo:

• Estrabismo alternante se produce cuando el paciente emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar mientras el otro ojo se desvía. Aunque el cerebro del afectado suprime la imagen del ojo desviado, al alternar los ojos, ambos desarrollan una agudeza visual semejante y bastante buena.
• Estrabismo monocular, el paciente siempre emplea el mismo ojo para la fijación y desvía el otro constantemente, lo que propicia la aparición de ambliopía (pérdida de visión) en el oo desviado.

El estrabismo en niños puede ser congénito (está presente en el momento del nacimiento) o aparecer al poco tiempo, y es sumamente importante que se diagnostique y trate de forma precoz para evitar que se acentúe y pueda llegar a ocasionar la pérdida de visión en uno de los ojos. Esta pérdida de visión, conocida como ambliopía u ojo vago, se produce porque el cerebro elimina la información del ojo que se desvía para evitar la visión doble, mediante un mecanismo neurológico cerebral denominado supresión, con la consecuente pérdida de desarrollo y agudeza visual del ojo ignorado.

En la aparición de un estrabismo pueden influir diferentes causas. Las más frecuentes son:

• Un inadecuado funcionamiento de los músculos oculares por parte del cerebro.
• La asociación con un defecto refractivo: principalmente suele ser la hipermetropía. Se conoce como estrabismo acomodativo y tiene origen en un esfuerzo excesivo del ojo por enfocar correctamente. Se corrige con la simple prescripción de gafas.

Estrabismo acomodativo

• Problemas cerebrales

El estrabismo implica serias alteraciones en la agudeza visual y en la visión binocular, por lo que es necesario que el pediatra realice una exploración oftalmológica para detectar la presencia del trastorno y remitirlo cuanto antes al especialista para su evaluación y tratamiento. Antes de los cuatro años, y aunque no existan indicios que hagan sospechar ninguna patología, se debe realizar una exploración oftalmológica completa al niño para descartar cualquier anomalía, ya que el pronóstico es significativamente mejor si el estrabismo se diagnostica y trata precozmente. Aunque es normal que se produzcan desviaciones oculares durante el primer mes de vida, si se mantienen después de los seis meses se deben considerar patológicas.

Principalmente se manifiesta como una desviación ocular que puede ser evidente o no a simple vista, constante o intermitente, de cerca o lejos y en alguna posición de la mirada o en todas.

Para diagnosticar el estrabismo, es importante elaborar un historial para recabar datos acerca del paciente, como sus antecedentes familiares y personales, cuándo y cómo se ha presentado el estrabismo y cuál ha sido su evolución. Después se realizarán una serie de exámenes que abordarán dos aspectos:

• Examen de la agudeza visual.
• Examen de la retina.
• Estudio de la estereopsis (sensación de profundidad visual).
• Estudio de la refracción.

Aspecto motor

• Estudio de la desviación: reflejo de Hirschberg y cover test. Estas pruebas sirven para confirmar el diagnóstico de estrabismo y determinar el ángulo de desviación, si se trata de estrabismo alternante o monocular, y si existe ambliopía y en qué grado.
• Estudio de los movimientos oculares:  ducciones, versiones y vergencias.

Hay que tener en cuenta, además, que el estrabismo puede ir asociado a otros trastorno que, en caso de sospecha, hay que descartar. Estos trastornos son:

• Síndrome Apert.
• Parálisis congénita.
• Hemangioma.
• Parálisis cerebral.
• Traumatismo cerebral.
• Síndrome de incontinencia pigmentaria.
• Retinopatía de los bebes prematuros.
• Retinoblastoma.
• Síndrome de Down.
• Hidrocefalia.
• Prematuridad.
• Otras causas están relacionadas con la sobrecarga que se puede producir en el cerebro en situaciones de estrés, enfermedades o tras un cuadro grave de fiebre. Si el sistema nervioso central se sobrecarga, puede dar como resultado un desalineamiento  de la posición de los ojos. Este tipo de causas pueden provocar estrabismo a cualquier edad.

Finalmente, hay que distinguir el estrabismo de lo que llamamos el pseudoestrabismo. En este caso da la sensación de que cuando el niño mira hacia un lado existe una desviación ocular, pero los músculos funcionan correctamente. Es decir, los ojos mantienen un paralelismo adecuado y no hay alteraciones de la visión binocular. Es un falso estrabismo que no precisa tratamiento porque al crecer el puente nasal del canto interno de ambos ojos se aproximará y dejará de dar esa sensación de desviación.