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ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS

ESCLERITIS Y EPIESCLERITIS
01/09/2017

RECUERDO ANATÓMICO

La esclera es la capa más externa de las tres que conforman el globo ocular (esclera, úvea y retina) y es la que aporta el armazón que da la rigidez al ojo.

La epiesclera es la capa más superficial de la esclera, que favorece el deslizamiento del globo ocular con las estructuras vecinas perioculares.


Las enfermedades inflamatorias de la esclera constituyen un grupo muy heterogéneo de entidades que varían desde el episodio benigno y autolimitado, la episcleritis,  hasta el proceso persistente de una inflamación progresiva que puede cursar con complicaciones oculares e incluso alterar la integridad del globo ocular, la escleritis. La detección y la caracterización precoz de las diferentes entidades es fundamental puesto que requieren diferentes tratamientos, siguen diferentes cursos, y tienen diferentes pronósticos.

En  líneas generales se diferencian en que en la episcleritis, el inicio de los signos y de los síntomas es agudo, la evolución es autolimitada en el tiempo, las recurrencias pueden ser frecuentes, y afecta a ambos ojos en un 30%. En la escleritis, en cambio, el inicio de los signos y de los síntomas es más lento, el curso suele ser persistente, las recurrencias también pueden ser frecuentes, y afecta a ambos ojos en un 50% de los casos.

Mientras que en la episcleritis el principal síntoma es la sensación de ardor o molestia leve localizado en el globo ocular que no empeora con la palpación, en la escleritis el principal síntoma es el dolor grave localizado en el globo ocular e irradiado hacia la frente, mejilla o senos paranasales que empeora a la palpación y que requiere analgésicos para su control.

Sin embargo, el punto clave para distinguir una episcleritis de una escleritis es la exploración ocular.


EPIESCLERITIS

CAUSAS

La mayor parte de los casos de epiescleritis no tienen una causa reconocible, si bien cierto porcentaje de ellas están asociadas con distintas enfermedades sistémicas.

Entre las enfermedades sistémicas asociadas con más frecuencia se encuentran:

  • Enfermedades de tejido conectivo, como la artritis reumatoide.
  • Enfermedades sistémicas vasculíticas, como la Poliarteritis nodosa o la Granumatosis de Wegener.
  • Colitis ulcerosa.
  • Atopia.
  • Gota.
  • Rosácea.

SÍNTOMAS

Los síntomas de la epiescleritis incluyen enrojecimientolagrimeo y dolor. El dolor de la epiescleritis es por norma general leve, menos grave que en la escleritis. Hay dos tipos de epiescleritis:

  • Epiescleritis difusa: El enrojecimiento implica a toda la epiesclerótica.
  • Epiescleritis nodular: El enrojecimiento aparece más nodular, es decir, afecta únicamente un área pequeña bien limitada., que puede desplazarse sobre planos subyacentes.


COMPLICACIONES

En general, las epiescleritis no causan complicaciones; pueden incluso resolverse espontáneamente. Aunque, en un pequeño porcentaje de casos pueden evolucionar a escleritis.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la historia clínica y en el exámen físico. No suele afectar a otras estructuras del ojo.

También es importante revisar el historial personal y familiar de enfermedades reumatológicas que en esta entidad ocular está presente en el 30 % de los casos.

TRATAMIENTO

En general presenta buena respuesta al tratamiento y en 7-15 días está curada.

El tratamiento va encaminado a disminuir molestias con corticoides tópicos y lágrimas artificiales.


ESCLERITIS

Es la inflamación crónica, grave, de rara observación, con frecuencia recidivante, que involucra todo el espesor de la esclerótica. Es capaz de causar alteraciones anatómicas en su parénquima, como el adelgazamiento,  por lo que llega a comprometer seriamente la visión de los pacientes. Aparece por lo general en ambos ojos.

CAUSAS

Se considera que las enfermedades generales por trastornos inmunológicos (autoinmunes) y las  asociadas a las infecciosas, constituyen más del 50 % de la causa probable de esta afección: se destacan las enfermedades del colágeno entre las más frecuentes. En los enfermos con SIDA, la enfermedad escleral es más grave y común que en la población general.

Enfermedades del colágeno que pueden cursar con escleritis:

  • Artritis reumatoide.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Policondritis recurrente.
  • Granulomatosis de Wegener.
  • Dermatomiositis.
  • Espondilitis anquilosante.
  • Poliarteritis nosoda.
  • Tirotoxicosis.
  • Cardiopatía reumática activa.
  • Gota.
  • Arteritis psoriásica.
  • Otras causas: Sífilis, lepra, sarcoidosis, infecciones virales ( herpes simple y herpes zoster oftálmico), tuberculosis, infecciones parasitarias (oncocercosis), traumatismos (heridas perforantes, quemaduras por agentes físicos y químicos, cuerpos extraños).

Se presenta entre los 20 y 60 años, siendo muy frecuente su presentación en mujeres afectadas por enfermedades del colágeno.

Se presenta de forma bilateral en un 30% de los casos.

Clasificación

Las escleritis, de acuerdo con su localización, se dividen en anteriores y posteriores.

Las escleritis anteriores afectan los alrededores de la córnea y la región anterior del tracto uveal (iris y cuerpo ciliar).

Las escleritis posteriores afectan el tracto uveal posterior (coroides) y la retina, por detrás del ecuador del globo ocular.

SÍNTOMAS

Lagrimeo, enrojecimiento ocular intenso y fotofobia con sensibilidad de la región ciliar. Dolor moderado-severo y aumenta a la palpación.

Pueden aparecen placas de color rojo oscuro o violáceo, adyacentes a la córnea, que rodean el limbo y forman una escleritis anular. Otras veces se desarrollan pequeños nódulos duros y blancos debajo de la conjuntiva, que no pueden desplazarse por estar adherido a capas subyacentes de forma intensa.


Clasificación de la escleritis anterior según la evolución clínica:

Escleritis anterior difusa aguda. Se comprueba una extensa reacción inflamatoria del segmento anterior. Su frecuencia es del 40 %. 


Escleritis nodular anterior aguda. Presenta una lesión nodular de color rojo púrpura con un centro amarillento, profundo e inmóvil, único o múltiple, que puede comprometer la visión. Su frecuencia es del 44 %.



Escleritis necrotizante anterior aguda. Cuando cursa con inflamación es la forma  más grave, se instaura con enrojecimiento y dolor gradual localizado; primero se distorsionan y cierran los vasos sanguíneos del área afectada formando placas avasculares, seguida de necrosis que pueden ser aisladas o confluir. Posteriormente aparece adelgazamiento de la esclera que se vuelve transparente y puede verse el cuerpo ciliar. Estas formas desarrollan un serio compromiso de la agudeza visual en la mayoría de los casos.

Afortunadamente es la menos frecuente de las escleritis anteriores. El 60 % de los pacientes hacen complicaciones oculares y sistémicas. Un 40% de los pacientes pierde la visión. Es la variedad más destructiva de escleritis. El 29 % de los pacientes fallece en los primeros 5 años después de iniciado el proceso, debido a complicaciones inflamatorias vasculares. El 60 % de los pacientes desarrolla enfermedades bilaterales.

    

Escleritis necrotizante anterior sin inflamación (escleromalacia perforante); es típica de mujeres con artritis reumatoide de larga evolución. El cuadro es asintomático comenzando con una placa necrótica en la esclera sana pudiéndose ver grandes áreas del tejido subyacente.
Hay que asociar al tratamiento tópico corticoides orales a altas dosis. En ocasiones es necesario añadir inmunosupresores orales e incluso corticoides intravenosos en los casos más rebeldes al tratamiento.


Escleritis posterior.

La escleritis posterior es la inflamación de la esclera que se origina por detrás del ecuador del globo ocular. Una tercera parte de los pacientes tienen menos de 40 años.

Síntomas y signos de la escleritis posterior

  • Dolor ocular intenso de aparición súbita.
  • Trastornos visuales graves por afectaciones coroideas y retinianas. Hasta pérdida de visión permanente.
  • Exoltalmos ocasional. Edema palpebral.
  • Desprendimiento de la retina.
  • Glaucoma secundario por cierre angular.
  • Restricción de los movimientos oculares.
  • Papiledema.
  • Retración del párpado inferior.
  • Engrosamiento de la esclera posterior.
  • Edema del nervio óptico y mácula.
  • Pliegues de las coroides.
  • Opacidades del cuerpo vítreo.

Complicaciones: Se observan durante el período inflamatorio, o al finalizar este; la esclerótica queda afectada, toma un color violeta pálido, se adelgaza y se debilita. Pueden aparecer las complicaciones siguientes: ulceraciones corneales, estafilomas y ectasias esclerales, uveítis (anteriores y posteriores), glaucomas secundarios, cataratas, escleromalacia perforante (etapa final de la forma necrotizante), edema de retina y neuropatía óptica.



TRATAMIENTO

Se deben administrar antiinflamatorios no corticosteroideos por vía tópica: emplear la misma dosis que en las episcleritis, aunque los resultados son mucho mejor en las inflamaciones de la episclera. 

El empleo de antiinflamatorios corticosteroideos por vía tópica se considera poco efectivo, aunque puede disminuir la reacción inflamatoria en las escleritis difusas y nodulares con síntomas ligeros.

Los esteroides por vía oral se emplean con dosis diarias entre 60 a 100 mg, durante una semana, que se irán disminuyendo progresivamente. 

En caso de no ser efectivos o si la escleritis es necrotizante se deben utilizar los inmunosupresores sistémicos tales como el metotrexate, la azatioprina o el mofetil micofenolato, la ciclofosfamida, la ciclosporina, o el tacrolimus. Fármacos más novedosos tales como el daclizumab y el infliximab están demostrando ser efectivos pero se necesita más experiencia para saber definitivamente qué papel pueden jugar en el tratamiento de esta enfermedad.

La escleromalacia perforante debe ser valorada por el internista o reumatólogo, ya que su asociación con enfermedades sistémicas es, a menudo, grave. El tratamiento ocular no es útil.

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